沪医保〔2007〕232号

各区（县）劳动保障局、医保办、教育局、财政局、民政局、残联、医保事务中心，浦东新区社会发展局：

    根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），为了保证本市城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）的实施，现就《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）实施的有关事项提出如下处理意见：

    一、关于适用对象

    ㈠ 《试行办法》第二条（适用对象）所称的“中小学生和婴幼儿”具体包括：

    1. 本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。

    2. 本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

    ㈡ 《试行办法》第二条（适用对象）所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”具体包括：

    1. 由本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。

    2. 本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。

    3. 本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。

    二、关于参保缴费与待遇享受

    ㈠ 参保人员按照登记缴费期次年末的实际年龄缴费，并享受相应的居民医保待遇。

    ㈡ 参保人员在登记缴费期内要求退出居民医保的,个人缴费部分可以退还本人。

    ㈢ 在居民医保待遇享受期内，不办理退保手续。

    ㈣ 新生儿、新报入本市户籍人员等，可以中途参保，按照年度标准缴费后，次月1日起至当年12月31日享受相应的居民医保待遇，待遇享受前发生的医疗费用不予结算。

    三、关于医保支付报销

    ㈠ 参保人员暂不执行职工基本医疗保险关于部分诊疗项目、药品按比例分类支付的规定。

    ㈡ 参保人员在外省市长期居住的，办理就医关系转移手续后，在当地医保定点医疗机构发生的符合居民医保规定的医疗费用，可以申请报销。

    ㈢ 参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

    四、关于归并对象

    ㈠ 本市原已享受基本医疗保障待遇的四类人员按照《试行办法》的规定纳入居民医保：一是具有本市户籍、年满60周岁、按本市有关规定享受遗属生活困难补助的人员（以下简称职工老年遗属）；二是按照《上海市人民政府关于将本市城镇高龄无保障老人纳入社会保障的通知》（沪府〔2006〕81号）规定享受社会保障待遇的人员（以下简称城镇高龄老人）；三是具有本市城镇户籍，年满16周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》并符合本市重残标准的无医疗保障人员（以下简称重残人员）；四是符合《试行办法》规定的中小学生和婴幼儿。

    ㈡ 职工老年遗属、城镇高龄老人的参保资金按照《试行办法》有关规定筹集，个人不缴费；重残人员的参保资金按照《试行办法》规定的年龄段筹资标准，由原渠道解决，个人不缴费。

    ㈢ 职工老年遗属、城镇高龄老人按照《试行办法》规定享受相应年龄段医保待遇。

    ㈣ 重残人员在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）发生的门诊（含家庭病床）医疗费用由居民医保基金支付60％，其他医疗机构发生的门急诊医疗费用由居民医保基金支付50％；住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用由居民医保基金支付70%，其余部分由参保人员个人自负。重残人员纳保后的医疗救助、医疗帮困有关事宜，继续按照市残联《关于调整本市重残人员医疗救助办法（试行）的通知》（沪残联〔2007〕63号）的有关规定执行。

    ㈤ 中小学生和婴幼儿的住院就医管理暂按《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》（沪府办发〔2006〕27号）规定执行，门诊大病按照《试行办法》规定的门诊医保待遇执行。

    ㈥ 《试行办法》实施后凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及重残人员条件参保的，个人不缴费，从有关部门批准的次月1日起，按照已纳保同类人员办法纳入居民医保，其个人已缴纳的当年参保费用不予退还。

    五、关于个人缴费补助

    ㈠ 凡参加居民医保的下列人员，按照先参保后补助的办法实行个人缴费按月补助。具体由个人按居民医保规定先行全额支付个人应缴费用后，凭缴费收据到领取低保金的街道（乡镇）社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续，在享受本市最低生活保障期间，个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放。

    1. 城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员，个人年缴费60元的人员，每人每月补助5元；个人年缴费240元的人员，每人每月补助20元；个人年缴费360元的人员，每人每月补助30元；个人年缴费480元的人员，每人每月补助40元。

    2. 城镇低保家庭中的其他人员，个人每年承担120元，其余个人缴费部分，每月补助30元。

    ㈡ 享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员个人缴费实行全额补助，并由区县民政部门按实际参保人数每年向区县医保部门统一缴交。

    ㈢ 上述个人缴费部分减免补助费用由政府财政承担。

    六、其他

    《试行办法》实施之日起，《关于印发〈关于妥善解决本市城镇职工老年遗属医疗费报销问题的处理意见〉的通知》（沪医保〔2006〕14号）、《关于印发〈上海市城镇高龄无保障老人基本医疗保障试行办法〉的通知》（沪医保〔2006〕116号）、《关于印发〈关于将本市城镇重残人员纳入基本医疗保障的试行意见〉的通知》（沪医保〔2007〕101号）、《关于本市城镇重残人员纳入基本医疗保障后有关待遇衔接问题的通知》（沪医保〔2007〕102号）废止。

                                           上 海 市 医 疗 保 险 局       

                                           上 海 市 教 育 委 员 会

                                           上海市劳动和社会保障局       

                                           上  海  市  财  政  局

                                           上  海  市  民  政  局        

                                              上海市残疾人联合会

                                              二○○七年十二月十三日