儿童注意缺陷多动障碍 - 内容

【引言】
儿童注意缺陷多动障碍（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是最常见的儿童时期神经发育障碍性疾病，中国精神疾病诊断分类称为儿童多动症，该症以注意障碍、冲动行为、容易分心以及活动过度为主要特征，估计在学龄儿童的发病率为3%-5%。，男女发病率之比约为4：1-9：1。
ADHD是由George Still于1902年首先系统描述，近100年来，有关该病的名称已超过25种，包括儿童轻微脑损伤、轻微脑功能异常、多动症等，70年代学者发现注意缺陷在该症中的核心作用，该症命名为注意缺陷障碍，对于同时伴有多动症状者，命名为注意缺陷障碍伴多动，1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）命名为ADHD。值得注意的是近年来随着现代认知心理学的研究进展，学者们对注意缺陷的核心作用也提出了疑问，认为该症的核心缺陷可能存在于机体对信息的加工或传出（反应）过程，亦可能是机体综合信息能力存在缺陷从而对运动反应选择性抑制差。

                              【病因与发病机制】
    ADHD的病因和发病机制至今并不明了。目前多数学者认为该病是遗传因素与环境共同影响所致，是神经系统发育障碍性疾患。
    早在本世纪初期，研究者就注意到在一些脑炎恢复期的病人表现出维持注意力障碍、冲动和脱抑制行为，在其他的一些脑损伤的病人也表现出类似的行为。于是在五十年代有学者提出在那些没有已知脑损伤的病人如果表现出上述行为一定存在"轻微脑损伤"，然而随后的研究发现，多数脑损伤的儿童并不表现有ADHD症状，同时绝大多数被诊断为ADHD的儿童应用各种的检查方法不能证实存在脑损伤，因此学者们现已确信大多数的ADHD儿童与脑损伤是无关的。
    ADHD的发生与行为的脑调节有关，越来越多的证据表明在ADHD个体的脑结构和功能与正常个体存在差别，采用神经影象学技术，包括正电子发射体层摄影（PET）、功能性核磁共振成像（FMRI）以及单光子发射电子计算机体层扫描（SPECT），一些研究发现ADHD个体的大脑额叶（前额叶）、基底节和胼胝体在形态上与正常对照组不同，这些部位的血流量和葡萄糖代谢也较正常人群为低。由于大脑额叶是脑的执行中枢，该中枢通过与大脑其他部位的联系，管理信息的加工，负责加工传入的信息并选择适当的情感和运动反应，研究者因此假设ADHD个体的额叶，由于与脑的其他部位的联系发生了改变，而不能正常地发挥其执行功能，这种联系的改变涉及到脑内儿茶酚胺类神经介质（多巴胺及去甲肾上腺素）水平的变化，其理由是能够改变上述神经介质的精神振奋药如哌甲酯对ADHD有效。
    一般认为注意缺陷多动综合征的核心问题是注意缺陷，然而近年的一些研究对此提出了质疑，在事件相关电位（ERP）中，N2往往代表信号检测，P3则代表信号加工过程，采用ERP检测ADHD儿童，发现了N2波波幅降低，而这种现象随着儿童年龄的增长而好转，这也许支持ADHD儿童存在注意缺陷，但是ERP的另外一个更为多见的发现是P3波幅的减低和潜伏期的延长，表征ADHD儿童的主要问题可能是接受信号后的信息加工缺陷，按照信息加工心理学的观点，这种缺陷表现在儿童接受信息后反应输出的异常，换一句话说，儿童不能选择恰当的反应，不能抑制接受信息后的不恰当反应，是儿童的不恰当活动使我们认为儿童不能集中注意力。
    目前认为ADHD的发生有遗传学的基础，ADHD患者血缘亲属中的患病率明显高于非血缘者，单卵双生子同病率极高。尽管确切的遗传方式尚不清楚，但越来越多的研究者正采用分子遗传学技术确定可能的基因。1995年Cook报道一些有ADHD家族史的病人的多巴胺转导基因存在着缺陷，在一定程度上证明了ADHD的遗传根据。1995年Cook报道一些有ADHD家族史的病人的多巴胺转导基因存在着缺陷，这与前述有关多巴胺在ADHD发病机理中的作用是吻合的。此外，目前已知IV型-多巴胺受体基因（Dopamine type 4 receptor，DRD4-7）是一个含有七个重复系列的非编码区域，是与成年人格因素中的探索新奇相关的基因，在ADHD儿童中，30%含有这种七个重复系列的等位基因，而在普通人群中仅为一半。在一种称为甲状腺素广泛抵抗症（Generalized resistance to thyroid hormone，GRTH）的罕见常染色体显性遗传病中，约70%的儿童和40%的成年人表现为ADHD的症状。
    尽管遗传因素在ADHD病因中的重要作用，环境因素仍然对具有所谓ADHD素质人群的表达有非常显著的影响。这些环境因素包括家庭或学校教育环境不良，父母亲的社会经济地位低下、儿童早期情感剥夺、父母亲的人格障碍等等。其他的一些相关的环境因素还有诸如铅中毒、食品添加剂等，但是缺乏一致性的意见。
临床表现】
    ADHD的临床表现通常在小学学龄期引起父母和教师的关注，但是各主要症状在儿童学龄前甚至在婴幼儿时期就已经出现。
（一）、注意障碍
    注意障碍是ADHD的核心症状，注意是意识的一个属性，是人的心理活动或意识对一定事物的指向和集中。心理学将注意区分为不随意注意、随意注意和随意后注意。不随意注意又称无意注意，是一种没有预定目的、不需付出意志努力的注意；随意注意又称有意注意，是有预定目的、需付出意志努力的注意。ADHD儿童的注意障碍主要是随意注意功能低下，而无意注意则相对亢进。ADHD儿童最引起关注的问题点是上课不能集中思想听课，或集中思想的时间短。同时非常容易受外界的细微干扰而转移注意力，需要指出的是，孩子年龄越小，注意力集中时间越短，但是ADHD儿童注意力维持的时间要明显低于同龄正常儿童。而且注意障碍不仅表现在学校上课时间，在家庭做作业以及从事游戏活动时也是如此。正在进行的活动很容易被外界事物所打断，课堂外的脚步声、窗外楼下的汽车喇叭声都可以使儿童注意力从听课中转移。
（二）、过度活动
    活动过度是ADHD儿童另一个主要症状，表现为儿童不分场合、无目的的显著多动。患儿无论是在学校上课下课时间还是在家里，都表现为明显的多动，例如上课时坐姿不稳，喜欢玩橡皮擦文具盒等小动作、滋扰邻座同学，在家看电视也是东倒西歪，坐卧不安、扭动不停，常常喜欢多嘴插话，不顾场合高声喧哗或攀爬跑跳、追逐打闹。
（三）、冲动行为
    ADHD儿童通常情绪不稳，高兴时容易过度兴奋，而不开心时易发脾气，平时遇小事容易受激惹而表现冲动，容易与人滋事争吵打架，缺乏耐性，在需要轮流进行的游戏或活动中不能等候。
（四）学习障碍
    ADHD儿童由于注意障碍可以导致学习成绩落后，同时也可以合并特异性学习障碍（详见学习障碍节）。
（五）情绪障碍、问题行为和品行障碍
    多为继发性，ADHD儿童由于上述问题，可能经常受到老师批评和家长的打骂，患儿往往缺乏自信和自尊，容易继发情绪障碍，包括焦虑（约25%）和心境障碍（20%）。各种问题行为的发生率也较高，尤其是违拗性障碍发生率可达50%，重者出现品行障碍（30-50%），患儿早期表现为行为幼稚、违拗、与同学相处不良、而与学校成绩不好的同学聚在一起，或是退缩、孤独。继而撒谎、偷窃、离家出走乃至少年犯罪。【诊断】
    目前ADHD的诊断多数参照美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）的诊断标准（见下表）。
    A（1）注意分散：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：
    a）常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；
    b）在工作或游戏中难以保持注意集中；
    c）别人和他说话时常似听非听；
    d）常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；
    e）常难以组织工作和学习；
    f）常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；
    g）常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）；
    h）常常易受外界刺激而分散注意力；
    i）日常生活中容易忘事。
（2）多动/冲动：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：
    a）常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；
    b）在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；
    c）常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）；
    d）常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；
    e）经常忙个不停或常像"装上了发动机"似地不停的动；
    f）经常说话过多；
    g）常常别人问话未完就抢着回答；
    h）经常难以安静等待或按顺序排队；
    i）常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。
   B．7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。
   C．一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）。
   D．必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。
   E．排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。
    DSM-IV要求观察儿童在多个环境下的表现，对学龄儿童来说，主要是在家庭和学校的行为表现，因此通常在详细病史询问的基础上，还要求教师和家长对儿童的行为做出正式的评估，常用Conner父母问卷和教师问卷,新版Conner问卷包括了DSM-IV的标准,因此可以根据病史询问和问卷调查，依照DSM-IV标准获得诊断。由于儿童在不熟悉环境中的表现常常与平时不同，因而儿童在医生诊室里的表现不能用于排除ADHD的诊断。
    从以上标准中不难发现，ADHD的诊断基础是根据对儿童行为的主观判断做出的。的确到目前为止ADHD没有可靠一致的实验室检查，也没有其他客观性诊断金标准。由此也在世界各国引发了关于ADHD诊断的广泛争议，一方面在某些地方ADHD发病率已超过儿童群体的20%，而另外一方面有人甚至根本否认ADHD的存在并对滥用药物治疗展开了批评。总结多数学者的观点，ADHD的客观存在是不容置疑的，然而过高的发病率却可能是不实际的。Carey认为ADHD的发病率应该在1%-2%，而其他更多被诊断为ADHD的儿童所展示的行为则是儿童在气质特性方面（主要是适应性、活动度和分心）表现出的个体差异，这一观点是值得重视的。
                              【鉴别诊断】
    ADHD 需要与以下疾病鉴别：
    1．精神发育迟滞
    两者均可表现有多动、冲动和注意力不集中等表现。轻度精神发育迟滞患儿存在智力落后，在语言和感知觉和运动方面也存在发育迟滞。而ADHD患儿尽管可能存在智力结构的异常，但是通常总体智商是在正常范围。
    2．抽动症
    抽动症的表现为身体某部位肌肉或肌群不自主的、间歇性的、快速突然而反复的收缩运动，与ADHD明显不同，但是抽动症合并ADHD现象常见，需要注意鉴别。
     3．儿童孤独症
    多数儿童孤独症患儿存在显著的多动表现，容易误诊为ADHD，但孤独症以语言障碍、交流障碍和刻板行为为主要特征，详细询问病史不难鉴别。
    4．儿童正常范围内的多动
    正常儿童尤其是3-6岁的儿童多好动，同时注意力维持时间较短，与儿童气质有关。鉴别时要注意家长和教师自身的气质或个性与儿童气质个性之间的配合状况，常见于好静的父母或教师给好动的儿童贴上类似的多动症"标签"。严格按照ADHD诊断标准能够避免误诊。
   【治疗】:ADHD的治疗包括教育干预、家长咨询和药物治疗
                              （一）、教育干预
    教育对ADHD儿童的发展具有重要作用，无任对合并或没有合并学习障碍的儿童都应该给予个体化的特殊教育，所谓个体化教育就是要针对儿童在气质、性格及其智力等个性因素方面的特点因材施教，在作业布置、课后辅导、课外活动以及课堂提问等方面应该对ADHD儿童给予特别的安排。由于大多数儿童都在学习和生活中经历过很多的失败和挫折，因此教师和家长运用正性强化、消退、负性强化和惩罚等行为矫正技术，主要用鼓励（正性强化）的方式，帮助儿童建立自信心和自尊心、不断获得成功或进步的体验是教育的关键。适当的温和的惩罚有时可以起到很好的效果，但必须严格禁止体罚和责骂的教育方式。家庭、学校和专业机构的协作模式在教育干预中可以起到最佳的效果。
                            （二）家庭咨询
    家庭对于ADHD的全面了解是治疗的关键，在确诊之后，专业人员和家长务必就障碍本身、行为矫正、情感支持、药物治疗以及预后等问题进行全面的交流。儿童本人需要获得支持，家庭也需要得到支持。去除家庭中的不和谐因素，改善父母关系以及亲子关系对ADHD的治疗尤其是防止继发性障碍可以起到较好的效果。父母亲参与孩子的活动，使孩子动静结合，活动有目的有计划可以培养孩子良好的学习和生活习惯，对于减少多动改善注意力有帮助。
                              （三）药物治疗
    药物治疗ADHD长期以来存有争议。争议的中心问题包括前述的诊断有效性和药物的副作用。就目前趋势来看，美国多数学者主张药物治疗，据文献报道，仅1995年在美国三千八百万5-14岁儿童中就有约一百三十万儿童在服用精神振奋药哌甲酯（利他林）治疗ADHD，美国生产和消费利他林的量等于世界其他国家总量的五倍。而英国则不主张药物治疗。综合各家研究结果，目前的观点是（1）经过数十年的临床运用，可以认为哌甲酯是一种比较安全同时非常有效的治疗药物；（2）药物治疗应该建立在严格诊断的基础上使用，并且应该同时运用包括教育干预、行为矫正和家庭咨询等其他手段，注意监测药物的副作用。
      目前药物治疗主要包括两类，即精神振奋药治疗和非精神振奋药治疗。
    1．精神振奋药
    主要有哌甲酯（利他林）、苯异妥因（匹莫林）和右旋苯丙胺。精神振奋药在短期改善注意力方面的疗效是无可争议的，自1937年Bradley首先使用该药治疗ADHD以来，已有大量的研究证实了该药的良好疗效，而且除改善注意力之外，精神振奋药还有改善学业表现、促进亲子关系、减少攻击行为的作用。
   哌甲酯是最为常用的精神振奋药，对大约70%-80%的ADHD儿童有效，该药疗效好见效快，在服药的当天就可以见到儿童注意力的改善，服药后教师采用Conner教师问卷记录患儿行为改善的情况，通常在用药后的头几个星期疗效较为明显，利用这个时机开展其他教育措施非常重要。对学龄儿童通常起始剂量为每次5mg-10mg，每天1-2次，多在早晨和中午给药，治疗一周后如不见效可以加量，每次加5mg，每日总量不超过40mg。此外由于该药半衰期较短，故常常需要每日给药2次。目前在国外有哌甲酯的缓释剂型，每日用药一次，患儿的临床依从性较好。周末通常不服药，寒暑假期间用药与否取决于家庭对孩子注意力的要求，但对用药后体重减轻的患儿可以不用药。药物治疗时间可由数月到数年不等。学龄前儿童通常不用。对于哌甲酯的远期疗效目前研究较少。有一项研究发现该药不能最终改善儿童的学业成就，但是批评者认为该研究研究对象选择存在偏差，服药组儿童病情较服安慰剂组为重。
    哌甲酯的主要副作用有食欲不振和入睡困难，该副作用主要出现在一日服药三次的患儿，可能会引起体重减轻。约有25%-35%的患儿诉说头痛和胃痛，多数出现在服药的早期，继续用药或减量后症状可消失。另外有报道该药有成瘾和药物滥用的危险，但通常是在超出治疗剂量的情况下发生，因此父母应该加强药物的管理。
    苯异妥因（匹莫林）可以在哌甲酯疗效不显著的情况下使用，有效率为65-70%。该药起效慢，约需要在服药后一周左右，但苯异妥因半衰期长，达12小时，故仅需每日服药一次，用药开始剂量为5-20mg/日，可根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量为100mg/日。主要副作用有肝功能损害、失眠、抑郁和食欲减退等。
    2．其他药物：约有20%-30%的患儿对精神振奋剂不敏感，此时可选用α受体拮抗剂，主要有可乐定、胍法新。其中以可乐定最为常用，该药对减少多动效果明显，在ADHD合并抽动症的患儿是首选用药。同时可以减少冲动和攻击行为。尽管是降血压药物，但是该药对儿童血压影响较小。使用过程中仍然应该监测血压。特别是在停药或减量过程中，要注意血压的反跳现象。另一类可以选用的药物是抗抑郁药如地昔米帕明或米帕明。
   （四）感觉统合训练
    感觉统合治疗是由美国的爱尔丝创立，运用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗，该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练，根据报道和观察对于减少儿童的多动行为有较好的疗效。
   （五）其他治疗主要有大剂量维生素治疗、补充矿物质以及排铅治疗